Λουλάκης Εμμανουήλ | ΧειρουργόςΠρόωρη εκσπερμάτιση

Τι ορίζεται ως πρόωρη εκσπερμάτιση

Αν και υπάρχουν αρκετοί διαφορετικοί ορισμοί και προσεγγίσεις στην σχετική ιατρική βιβλιογραφία, μπορούμε να περιγράψουμε την πρόωρη εκσπερμάτιση ως εκείνη την σεξουαλική διαταραχή κατά την οποία ο οργασμός και η εκσπερμάτιση συμβαίνουν πάντα ή τις περισσότερες τουλάχιστον φορές πριν την διείσδυση του πέους ή σύντομα μετά απ΄αυτήν και πάντως πριν από την στιγμή που επιθυμεί ο πάσχων.

Η κατάσταση χαρακτηρίζεται από αδυναμία επαρκούς ελέγχου και αναστολής της εκσπερμάτισης στις περισσότερες σεξουαλικές επαφές και από συνεπακόλουθη εμφάνιση συμπτωμάτων άγχους, ντροπής, απογοήτευσης, μειωμένης αυτοεκτίμησης, κατάθλιψης και τελικώς αποφυγής των σεξουαλικών επαφών λόγω του προβλήματος. Η όλη κατάσταση οδηγεί σε απογοήτευση και της συντρόφου και συχνά σε έναν φαύλο κύκλο που προκαλεί ολοένα και μεγαλύτερη επιδείνωση της σχέσης του ζευγαριού, αλλά και της ίδιας της πάθησης. Σε κάποιους ασθενείς μπορεί να παρατηρείται και μειωμένη ένταση στην αίσθηση και την πληρότητα της οργασμικής ικανοποίησης.

Ποιοί τύποι πρόωρης εκσπερμάτισης υπάρχουν;

Σύμφωνα με την πρόσφατη διεθνή βιβλιογραφία αναγνωρίζονται πλέον τέσσερις τύποι πρόωρης εκσπερμάτισης. Έτσι, η πρόωρη εκσπερμάτιση μπορεί να είναι πρωτοπαθής, να έχει εμφανιστεί δηλαδή μαζί με την έναρξη των σεξουαλικών επαφών του ατόμου. Η μορφή αυτή ονομάζεται και "δια βίου" πρόωρη εκσπερμάτιση, καθώς πρόκειται για κατάσταση που υπήρχε και θα υπάρχει συνεχώς στην ζωή του ασθενούς, αν βέβαια δεν εφαρμοστεί θεραπεία. Σε περιπτώσεις που ο ασθενής είχε στο παρελθόν ικανοποιητικό έλεγχο της εκσπερμάτισης, αλλά παρουσιάστηκε σε κάποια φάση προοδευτική ή και αιφνίδια απώλεια αυτού του ελέγχου, μιλάμε για δευτεροπαθή πρόωρη εκσπερμάτιση. Υπάρχουν ακόμη παροδικές δυσλειτουργίες, ενώ σ΄έναν τέταρτο τύπο εντάσσονται καταστάσεις που χαρακτηρίζονται από υποκειμενική μόνο αντίληψη προωρότητας, χωρίς οι αντικειμενικές μετρήσεις του ενδοκολπικού χρόνου προ εκσπερμάτισης (intravaginal ejaculatory latency time - IELT) να επαληθεύουν κάτι τέτοιο.

Πόσο συχνή είναι η πρόωρη εκσπερμάτιση;

Πρόκειται πιθανότατα για την συνηθέστερη ανδρική σεξουαλική δυσλειτουργία, καθώς αφορά περίπου το 20-30% του σεξουαλικώς ενεργού ανδρικού πληθυσμού. Εκ των πασχόντων, ποσοστό 5-6% παρουσιάζει την πλέον σοβαρή μορφή της νόσου με την εκσπερμάτιση να έρχεται πριν καν την είσοδο του πέους στον κόλπο. Παρά την ευρεία έκταση του προβλήματος, το ποσοστό των ασθενών που καταφεύγουν στον εξειδικευμένο γιατρό, αναζητώντας βοήθεια για το συγκεκριμένο θέμα είναι πολύ χαμηλό. Το γεγονός αυτό αποδίδεται τόσο στα γνωστά αισθήματα ντροπής και απόσυρσης που συνοδεύουν την κατάσταση αυτή, όσο και στην εσφαλμένη πλέον εντύπωση ότι δεν υπάρχει αποτελεσματικός τρόπος αντιμετώπισης. Έτσι, ακόμη και σήμερα η πρόωρη εκσπερμάτιση
αποτελεί ένα ισχυρό taboo, με τους πάσχοντες να κρύβουν το πρόβλημά τους, να αρνούνται την ύπαρξή του ή να αποδέχονται παθητικά τον φαύλο κύκλο στον οποίο εισέρχονται.

Πόσο πρέπει να διαρκεί φυσιολογικά η σεξουαλική επαφή;

Η προφανής, αν και ασαφής, απάντηση είναι ότι πρέπει να διαρκεί τόσο όσο να εξασφαλίζει ικανοποίηση, ερωτική πληρότητα και απόλαυση και στους δύο συντρόφους. Αν θέλουμε ωστόσο, να χρησιμοποιήσουμε επιστημονικά στατιστικά δεδομένα ο μέσος χρόνος παραμονής του πέους στον κόλπο μέχρι την εκσπερμάτιση (Intravaginal Ejaculatory Latency Time, IELT) είναι για τις δυτικές χώρες περίπου 6-7 λεπτά, σε γενικό πληθυσμό με σταθερές ετεροφυλοφιλικές σχέσεις.

Σε μια εκτενή μελέτη στην οποία έλαβαν μέρος ψυχολόγοι, ψυχίατροι, κοινωνικοί λειτουργοί και σύμβουλοι γάμου, όλοι μέλη της Society for Sex Therapy and Research, χαρακτηρίστηκαν ως "υπερβολικά σύντομες" οι επαφές με διάρκεια 1-2 λεπτά, "επαρκείς" αυτές με διάρκεια από 3 έως 7 λεπτά, "επιθυμητές" από 7 έως 13 λεπτά και "πολύ παρατεταμένες" όσες διαρκούν περισσότερο. Σε κάποιες, ωστόσο, παλαιότερες μελέτες μεγάλο ποσοστό ανδρών και γυναικών δήλωνε ως ιδανική διάρκεια μιας συνουσίας διάστημα μεγαλύτερο των 30 λεπτών. Με τα στοιχεία αυτά συμφωνούν εν πολλοίς και τα δικά μας δεδομένα από μεγάλο αριθμό ζευγαριών.

Επίδραση της πρόωρης εκσπερμάτισης στις σχέσεις του ζευγαριού

Σε μεγάλη πολυκεντρική μελέτη στην οποία έλαβαν μέρος περισσότερες από 1500 γυναίκες, ποσοστό 40% αυτών δήλωσε πως ο έλεγχος της εκσπερμάτισης αποτελεί πολύ σημαντικό παράγοντα για μια επιτυχημένη σεξουαλική επαφή. Πρέπει να επισημανθεί ότι από την πλειοψηφία των γυναικών δεν θεωρείται τόσο σημαντικό πρόβλημα αυτή καθ'αυτή η μικρή διάρκεια της επαφής, όσο το γεγονός ότι ο άντρας επικεντρώνει την προσοχή του στην καθυστέρηση του οργασμού, αγνοώντας έτσι, ή αδυνατώντας να ικανοποιήσει τις ιδιαίτερες απαιτήσεις της συντρόφου του. Είναι ενδιαφέρον, και ίσως ελαφρώς παράδοξο, ότι η μεγάλη διάρκεια στην επαφή αποτελεί πρωταρχικό παράγοντα ικανοποίησης κυρίως για τις γυναίκες που δεν αντιμετωπίζουν πρόβλημα για να φτάσουν εύκολα σε οργασμό. Αντιθέτως, γυναίκες που επιτυγχάνουν δύσκολα ή και καθόλου οργασμό αντιμετωπίζουν ως επί το πλείστον την διάρκεια της επαφής ως δευτερεύον θέμα.

Ένα ακόμη ενδιαφέρον βιβλιογραφικό δεδομένο που υπογραμμίζει την σημασία της πάθησης είναι ότι περίπου μία στις τέσσερις γυναίκες αναφέρει ότι έχει οδηγηθεί σε διακοπή σχέσεώς της στο παρελθόν, εξαιτίας προβληματικού ελέγχου της εκσπερμάτισης από τον σύντροφό της.

Αιτιολογία πρόωρης εκσπερμάτισης

Η πρωτοπαθής πρόωρη εκσπερμάτιση σύμφωνα με τα πιο καινούρια δεδομένα φαίνεται να οφείλεται σε δυσλειτουργία ορισμένων υποδοχέων σεροτονίνης (5-HT2C, 5-HT1A) ή και ντοπαμίνης στις νευρικές οδούς που απαρτίζουν ή τροποποιούν το πολύπλοκο αντανακλαστικό της εκσπερμάτισης. Στο γεγονός αυτό αποδίδεται και η στατιστικώς σημαντική συσχέτιση της πρόωρης εκσπερμάτισης με μια άλλη παθολογική κατάσταση, την νυκτερινή ενούρηση, στην παθογένεια της οποίας επίσης εμπλέκονται διαταραχές σε σεροτονινεργικές νευρικές οδούς. Επίκτητες ή παροδικές περιπτώσεις πρόωρης εκσπερμάτισης είναι λιγότερο πιθανό να έχουν κάποιο σαφές γενετικό υπόβαθρο και μπορεί να συνδέονται αιτιολογικά με φλεγμονές του προστάτη ή της ουρήθρας, φαρμακευτικές ουσίες, αγχώδεις καταστάσεις όπως το άγχος απόδοσης, κατάθλιψη, ορμονικές διαταραχές όπως κατ΄εξοχήν ο υπερθυρεοειδισμός, νευρολογικές παθήσεις, στυτική δυσλειτουργία ποικίλης αιτιολογίας, σακχαρώδη διαβήτη, βραχύ χαλινό, τραυματικές σεξουαλικές εμπειρίες ή παρατεταμένη αποχή από σεξουαλικές δραστηριότητες. Νέες μελέτες συνδέουν την πρόωρη εκσπερμάτιση και με την παρουσία μεταβολικού συνδρόμου. Ανεξαρτήτως πάντως των αιτίων, μοιάζει σχεδόν βέβαιο πως για την πρωτοπαθή τουλάχιστον μορφή της νόσου υπάρχει γενετική βάση καθώς έχει παρατηρηθεί και επισημανθεί ήδη από την δεκαετία του '40 οικογενής επιβάρυνση, αλλά και αυξημένη συχνότητα σε συγκεκριμένες εθνικές ομάδες. Με μια άλλη θεώρηση, από την πλευρά της εξελικτικής βιολογίας, η πρόωρη εκσπερμάτιση, όχι μόνο δεν είναι νόσος, αλλά μπορεί να ερμηνευθεί και να θεωρηθεί ως ένα εξελικτικό πλεονέκτημα του άνδρα, με το οποίο εξασφαλίζεται η ταχεία (και άρα αποτελεσματικότερη και ασφαλέστερη έναντι ανταγωνιστικών αρσενικών ή θηρευτών) συνουσία και εξασφάλιση απογόνων.

Πώς γίνεται η διάγνωση;

Για την διάγνωση της πρόωρης εκσπερμάτισης είναι συχνά αρκετή η λήψη λεπτομερούς σεξουαλικού, ανδρολογικού και ουρολογικού ιστορικού του ασθενούς, προκειμένου να εκτιμηθεί η έκταση του προβλήματος και η πιθανή συνύπαρξη δυσλειτουργίας και στην στύση. Είναι προφανώς απαραίτητος ο έλεγχος και για όλες τις δυνητικώς εύκολα θεραπεύσιμες καταστάσεις που μπορεί να σχετίζονται με το πρόβλημα, όπως κατ΄εξοχήν οι προστατικές φλεγμονές ή η ουρηθρίτιδα. Η συμπλήρωση ενός σχετικού ερωτηματολογίου με 5 απλές ερωτήσεις (Premature Ejaculation Diagnostic Tool, PEDT) μπορεί να καταστήσει πιο αντικειμενική την εκτίμηση της κατάστασης και της πορείας των ασθενών, όπως και πιο αξιόπιστη την διενέργεια σχετικών κλινικών μελετών. Η χρονομέτρηση επίσης της επαφής, παρά τις προφανείς πρακτικές δυσκολίες, είναι συχνά χρήσιμη στην καθημερινή κλινική πράξη, καθίσταται όμως αναγκαία στα πλαίσια ερευνητικών θεραπευτικών πρωτοκόλλων.

Θεραπεία πρόωρης εκσπερμάτισης

Η αντιμετώπιση της πρόωρης εκσπερμάτισης, ιδίως για τις λιγότερο σοβαρές περιπτώσεις και προκειμένου περί ασθενών μικρής ηλικίας, μπορεί να περιοριστεί στην εφαρμογή ορισμένων απλών μεθόδων από τον ίδιο τον ασθενή. Αυτές περιλαμβάνουν την εφαρμογή "τεχνασμάτων", μεταξύ των οποίων οι τεχνικές "squeeze" και "start and stop", οι ασκήσεις Kegel, ο παρατεταμένος αυνανισμός με εκσπερμάτιση πριν την σεξουαλική επαφή, η χρήση διπλού ή παχύτερου προφυλακτικού για μείωση των πεϊκών ερεθισμάτων και η αποφυγή συγκεκριμένων ερωτικών στάσεων, όπως της κλασικής "ιεραποστολικής" που είναι γνωστό πως ενισχύουν το φαινόμενο στους περισσότερους πάσχοντες. Η δημιουργία και η διατήρηση μιας μόνιμης και σταθερής σχέσεως αποτελεί επίσης ένα σημαντικό υποβοηθητικό παράγοντα για την ευκολότερη διαχείριση των ήπιων τουλάχιστον περιπτώσεων. Τέλος, συμπληρώματα διατροφής με βιταμίνες ή και εκχυλίσματα ορισμένων βοτάνων όπως η Rhodiola rosea, μπορούν σύμφωνα με κάποιες μελέτες να προσφέρουν βοήθεια. Τακτική σωματική άσκηση μπορεί επίσης να αυξήσει ικανοποιητικά τον IELT, σύμφωνα με πρόσφατες δημοσιεύσεις. Μέτριας έντασης άσκηση για 30 ή περισσότερα λεπτά, 5 φορές την εβδομάδα φαίνεται πως μπορούν να προσφέρουν αξιόλογη αύξηση στην διάρκεια, λειτουργώντας εναλλακτικά ή και υποβοηθητικά στην φαρμακευτική αγωγή.

Σε πιο σοβαρές καταστάσεις ή όταν το αποτέλεσμα των απλών μέτρων που αναφέρθηκαν δεν είναι επαρκές, η παράλληλη προσεκτική χρήση τοπικών σκευασμάτων, που δρουν μειώνοντας την ευαισθησία του πέους, προσφέρει σε πολλές περιπτώσεις ικανοποιητικό έλεγχο και αρκετή παράταση του χρόνου μέχρι την εκσπερμάτιση. Εκτός από τις κρέμες με τοπική αναισθητική δράση, μια πολύ πρόσφατη φαρμακοτεχνική μορφή βλεννογονικού σπρέυ lidocaine - prilocaine (Fortacin, Plethora Solutions Ltd) φαίνεται πως έχει βελτιωμένη δράση και πιο εύκολη εφαρμογή και χρήση.

Σοβαρότερες μορφές απαιτούν την χρήση συστηματικής φαρμακευτικής αγωγής, η οποία μπορεί να περιλαμβάνει ήπια αγχολυτικά, alpha1-αναστολείς (όπως η σιλοδοσίνη), εκλεκτικούς αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (όπως η νταποξετίνη), αναστολείς PDE5 (όπως η τανταλαφίλη ή η αβαναφίλη) και άλλες ουσίες. Απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή και εμπειρία στον σχεδιασμό της αγωγής και στην παρακολούθηση των ασθενών, προκειμένου να μεγιστοποιηθεί το αποτέλεσμα και συγχρόνως να ελαχιστοποιηθεί η πιθανότητα ανεπιθύμητων ενεργειών, οι οποίες μπορούν τελικώς να επιδεινώσουν παρά να βελτιώσουν την σεξουαλική ζωή του πάσχοντος. Τα φάρμακα μπορούν να χορηγούνται είτε σε μόνιμη καθημερινή βάση είτε μόνο πριν από την σεξουαλική επαφή (on demand χορήγηση). Συχνά καταφεύγουμε στην χρήση συνδυασμών φαρμακευτικών ουσιών, έτσι ώστε να βελτιστοποιήσουμε το αποτέλεσμα, με τις λιγότερες δυνατές ανεπιθύμητες ενέργειες και με την μικρότερη πιθανότητα ανάπτυξης του φαινομένου της ταχυφυλαξίας, το οποίο σχετίζεται με την απώλεια δραστικότητας των φαρμάκων μετά από χρήση λίγων μηνών.

Σε πολλές περιπτώσεις είναι αναγκαία η παράλληλη αποκατάσταση ικανοποιητικών επιπέδων ανδρικών ορμονών, καθώς σε κάποιες μελέτες έχει παρατηρηθεί στατιστικά σημαντική συσχέτιση της πρόωρης εκσπερμάτισης με χαμηλές τιμές τεστοστερόνης.

Επί συνύπαρξης βραχύ χαλινού πολλοί ερευνητές προτείνουν άμεση χειρουργική αποκατάστασή του, καθώς έχει βρεθεί ότι έτσι βελτιώνεται σημαντικά ο IELT. Αν και τα δεδομένα είναι μάλλον αντικρουόμενα, από ορισμένους υποστηρίζεται ότι με την εφαρμογή περιτομής, ακόμη και χωρίς να υπάρχει φίμωση μπορεί να βελτιωθεί σημαντικά ο έλεγχος επί της εκσπερμάτισης.

Σε ορισμένες σοβαρές περιπτώσεις, ανθεκτικές στην αγωγή με φάρμακα που λαμβάνονται από το στόμα, μπορεί να κριθεί απαραίτητη η θεραπεία με ενδοσηραγγώδη χορήγηση ουσιών, αντιστοίχων αυτών που χρησιμοποιούνται στην αντιμετώπιση της στυτικής δυσλειτουργίας. Με την θεραπεία αυτή εξασφαλίζεται λίαν ικανοποιητική χρονικά παράταση της στύσεως ακόμη και μετά την έλευση του οργασμού και της εκσπερμάτισης.

Σε λίγες, επιλεγμένες περιπτώσεις, όπου η ανταπόκριση στα φάρμακα είναι περιορισμένη, ή όταν ο ασθενής επιθυμεί μια πιο ριζική αντιμετώπιση του προβλήματος είναι δυνατό να εφαρμοστεί χειρουργική θεραπεία, είτε με μεθόδους εκλεκτικής διατομής κλάδων του ραχιαίου νεύρου του πέους, είτε με μεθόδους αυξητικής της βαλάνου με έκχυση γέλης υαλουρονικού οξέος. Τεχνικές νευροτροποποίησης (neuromodulation) βρίσκονται επίσης σε διαδικασία κλινικών μελετών, με τα πρώτα αποτελέσματα να είναι ενθαρρυντικά.